Entre las acciones que desarrolla el Gobierno para enfrentar la pandemia COVID-19, los test fueron uno de los elementos que más discusión generó. ¿Qué tipos de pruebas existen? ¿Son todas iguales o complementarias? ¿Cuáles se producen localmente? ¿Quién debería hacerse la prueba? Las preguntas a esas respuestas conducen a decisiones sobre cómo definir una estrategia de testeo para ayudar a controlar la propagación del virus.
¿PCR versus Test Rápidos?
Las pruebas para detectar el virus SARS-CoV-2 se pueden dividir en dos grupos principales. Uno de ellos es el PCR en tiempo real (RT PCR), realizado al inicio de la crisis de salud por el Instituto Malbrán y que posteriormente comenzó a descentralizarse en laboratorios del interior del país mediante “test rápidos”.
Aunque esta última categoría es algo arbitraria, porque no todos los tipos de pruebas que se incluyen en ella son necesariamente rápidos, el debate mediático ha girado en torno a estos dos términos. También se habló de «pruebas masivas», pero cualquiera de las que incluiremos en los dos grupos mencionados podría realizarse a gran escala.
La PCR (reacción en cadena de la polimerasa) es un test de covid-19 basado en técnicas de biología molecular. Esto significa que basa su técnica de detección en conocimientos relacionados con la manipulación de secuencias genómicas, ADN o ARN. Esta prueba detecta el genoma del virus. Por lo tanto, si el genoma del virus está presente en la muestra, el paciente tiene la infección en el momento de la prueba.
Es una prueba muy precisa con una tasa de error muy baja. Indica presencia o ausencia viral, pero también puede indicar cantidades virales relativas. ¿Cuáles son las desventajas de esta tecnología? Es bastante lenta: toma al menos de seis a ocho horas y hasta un día desde el momento en que se completa el hisopado hasta que se «ejecuta» el experimento o la prueba y se obtiene el resultado.
También requiere un equipo con un precio de alrededor de $ 20,000 y personal altamente capacitado: que pueda comprender cómo realizar la prueba, realizar el protocolo, usar el equipo y seguir los protocolos específicos de bioseguridad para muestras sospechosas de ser COVID-19 positivas.
Durante este proceso, también se requieren una serie de pasos y entradas. Para saber si el genoma viral –ARN– está presente en la muestra del paciente, primero es necesario aislar todo el ARN de la muestra, donde también habrá ARN de las células del paciente. Es un proceso complejo que requiere esfuerzos costosos, actualmente deficientes en todo el mundo. Pocas empresas, contando con los dedos de la mano, producen estos esfuerzos.
Incluso hace unas semanas, había una escasez mundial de hisopos: aquellos con los que se toman muestras del paciente. Son muy específicos, se colocan en tuberías estandarizadas con un diluyente estandarizado de fabricación monopolista. Es decir, existe un protocolo con estándares y entregas, común a nivel global y del cual las instituciones no pueden desviarse sin el riesgo de perder credibilidad y sensibilidad de detección en medio de la pandemia.
¿Qué genera esto?, si un país no fabrica estos insumos y no los tiene a granel -como es el caso de Argentina- debe administrarlos, es decir, regular su uso para obtener un flujo constante de medidas en toda la instalación de la enfermedad.
Los tests rápidos de covid se denominan así para contrastarlas con la RT PCR, la más lenta de todas. Un primer grupo son los basados en técnicas serológicas. Estas pruebas detectan anticuerpos en la sangre del sistema inmunológico del paciente, que responden al SARS-coV-2. Las pruebas serológicas provenientes de China y que se utilizaron en las estaciones Retiro y Constitución de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires muestran los resultados en unos 40 minutos.
Ciertas pruebas serológicas tienen un porcentaje bastante alto de errores de detección, al menos algunas de las pruebas serológicas importadas de China pueden estar equivocadas alrededor del 30% de las veces, lo que indica falsos negativos. Estas pruebas detectan los anticuerpos de respuesta y no el virus directamente.
El segundo grupo son las pruebas rápidas basadas en técnicas de biología molecular (Rapid Molecular Tests o TRM), que utilizan técnicas de manipulación de secuencias genómicas para detectar el material genético del virus, es decir, el ARN viral. Estas pruebas detectan el genoma del virus en tras el hisopado al paciente, el cual porta la infección durante la prueba si la muestra es positiva.
Alguien podría hacer la pregunta, un poco obvia, pero relevante: ¿Cuál es la diferencia entre las pruebas moleculares rápidas y la RT-PCR? Ambas son pruebas moleculares, pero la PCR en tiempo real es mucho más lenta y requiere equipos costosos, mientras que los TRM tardarían un máximo de dos horas en ejecutarse en total. Este tipo de prueba rápida requiere, además de tener un método diferente, menos costos y menos equipamiento.
El concepto de estas pruebas es que pueden ser realizadas por el propio personal sanitario o por técnicos cuya formación no sea tan específica como la necesaria para realizar una RT-PCR. Aunque existe cierta superposición con respecto a las entradas que se utilizarán entre TRM y RT-PCR, es mínima y ambos tipos de pruebas pueden seguir ejecutándose al mismo tiempo sin el riesgo de que una cree complicaciones para la otra.
Debido a su corta duración, el TRM se puede utilizar, por ejemplo, en distritos con aislamiento colectivo, donde deben realizarse pruebas relativamente grandes, con resultados obtenidos en poco tiempo. O por ejemplo en situaciones de difícil solución, como cruces fronterizos, donde un camionero proveniente de un país vecino con alta circulación viral no puede solicitar un RT-PCR porque significaría llevarlo más de un día con la carga varada en la frontera.
Una situación similar puede ocurrir cuando los aeropuertos comienzan a abrir, especialmente cuando los ciudadanos argentinos regresan sin saber si han contraído la enfermedad.
Dinámica de la infección viral
¿Cuál es la dinámica de la infección viral cuando el SARS-CoV-2 ingresa al cuerpo? ¿Cuándo ocurren los síntomas? ¿Cuándo se muestran los anticuerpos? Estas preguntas te ayudarán a comprender la evolución de COVID-19 y comenzar a sistematizar el uso de la calidad y tipo de prueba. La información está fragmentada porque la patología es nueva y es un virus relativamente desconocido.
Lo que se ha observado hasta ahora en la mayoría de los pacientes es que el virus tiene un período de incubación de unos 15 días. Durante este período, el paciente tiene SARS-CoV-2 en el cuerpo, en la garganta y probablemente en el tracto respiratorio superior, pero no presenta síntomas ni anticuerpos en la sangre. Pasa desapercibido, pero puede infectar a otros individuos, los famosos positivos asintomáticos.
Después del período de incubación, comienzan los síntomas: fiebre, tos seca, dificultad para respirar, cansancio general o pérdida del olfato. Con estas manifestaciones comienza la respuesta del sistema inmunológico y el aumento gradual de un anticuerpo, la inmunoglobulina M (IgM) en la sangre.
Entre los 7 y 10 días después de la aparición de los primeros síntomas, la inmunoglobulina G (IgG) comienza a aumentar en la sangre, un anticuerpo con una respuesta posterior y específica, para reemplazar completamente la IgM el día 15 después de los síntomas.
Una vez que el paciente ha dejado de mostrar síntomas, se puede esperar que la IgG en la sangre continúe por algún tiempo, como un rastro de la respuesta a la entrada del virus, mientras que el SARS-CoV-2 debería haber sido eliminado del cuerpo.
En general, esta es la respuesta, pero todavía no hay datos absolutamente fiables sobre estas variables. No se sabe si siempre se genera inmunidad de inmunoglobulina a largo plazo (IgG en la sangre) y, además, muchos pacientes continúan dando positivo en la prueba del virus cuando ya no tienen síntomas.
Hay casos de pacientes que se curan con positividad persistente 35 días después de la infección. Para alivio de la comunidad científica y de toda la población, se observa que esta persistente positividad se debe a remanentes virales en la sangre – los remanentes de la lucha que ejerce nuestro cuerpo – y no virus funcionales.
Como conclusión de esta parte, se pueden decir dos cosas: es relativamente fácil detectar pacientes COVID-19 positivos con síntomas y la complejidad de esta enfermedad a nivel epidemiológico es que el período de incubación es muy largo, alrededor de 15 días.
El paciente lleva dos semanas con el virus en el organismo sin presentar síntomas. Se concluye que durante esta fase es cuando ocurren la mayor cantidad de infecciones. Además, se cree que los primeros anticuerpos IgM aparecen después de los síntomas.
¿Cómo utilizo cada una de las pruebas?
El gobierno nacional reaccionó rápidamente para limitar el despliegue de SARS-CoV-2 y esto incluyó medidas que aseguraron una reserva de reactivos para realizar todas las RT-PCR necesarias para asegurar un flujo de medición suficientemente robusto. ¿Qué significa esto? No sobrestimar ni medir menos de lo recomendable, lo que en el segundo caso supondría una sobrestimación de la ocurrencia de casos positivos en la población.
Al realizar todas las pruebas de RT PCR, el número de positivos es de aproximadamente el 10% o menos.
Si bien en los primeros momentos todas las muestras pasaron por Malbrán, pronto las mediciones comenzaron a descentralizarse en laboratorios del interior del país, antes de capacitar al personal que haría el RT-PCR.
En total, más de 50 instituciones en todo el país están participando en las mediciones de RT-PCR. Malbrán también realiza la función de dividir y distribuir los reactivos de forma racional según las necesidades de cada región, para evitar complicaciones.
La pregunta obvia es cómo aumentar la capacidad de medición sin quedarse sin reactivos y kits de RT-PCR disponibles. Algunas respuestas se pueden encontrar en iniciativas como la de Roberto Etchenique (Investigador del Instituto de Química Física de los Materiales, Medio Ambiente y Energía de la Facultad de Ciencias Exactas y Naturales de la UBA), uno de los proyectos elegidos por Agencia I + D + i, que propuso la estrategia de medir más muestras con menos kits y menos reactivos.
Propone lo que en los laboratorios llaman «muestras agrupadas»: mezclar la muestra de varios pacientes. ¿Esto tiene sentido? Sí, porque si mezcla bien 20 muestras de pacientes en una sola medición y obtiene un resultado negativo, sabrá que estos 20 pacientes son negativos para el nuevo coronavirus.
La dificultad radica en indicar con certeza qué muestras «agrupar» y, para ello, los biólogos moleculares están trabajando con matemáticos y estadísticos para indicar cuántas muestras de una posible cadena de contagio se pueden mezclar. Si son negativos, se guardan 19 mediciones. Si la prueba es positiva, debe continuar investigando la cadena con otras medidas. Esta propuesta se está validando científicamente a toda velocidad en este momento.